कैशलेस बनाम रीइम्बर्समेंट: भर्ती से पहले परिवारों को क्या जानना चाहिए
को गौरव फोगाट द्वारा समीक्षित।
कैशलेस में बीमा कंपनी आपका क्लेम मंज़ूर करके सीधे अस्पताल को भुगतान करती है। रीइम्बर्समेंट में आप अस्पताल को भुगतान करते हैं और बाद में पैसा क्लेम करते हैं। IRDAI के 2024 नियमों के तहत बीमा कंपनियों को कैशलेस अनुरोध पर एक घंटे में और अंतिम डिस्चार्ज ऑथराइज़ेशन पर तीन घंटे में फ़ैसला करना होता है। प्लान्ड भर्ती के लिए कम से कम 48 घंटे पहले, और इमरजेंसी में भर्ती के 48 घंटे के भीतर बीमा कंपनी को बताएं। दोनों में रूम-रेंट सीमा और नॉन-पेएबल आइटम के कारण कुछ भुगतान आपको करना पड़ सकता है।
एक नज़र में कैशलेस और रीइम्बर्समेंट
| कैशलेस | रीइम्बर्समेंट | |
|---|---|---|
| अस्पताल को भुगतान कौन करता है | बीमा कंपनी, सीधे | आप, फिर बीमा कंपनी आपको लौटाती है |
| कहां लागू | नेटवर्क अस्पताल; कैशलेस एवरीवेयर पहल के तहत अब कई दूसरे अस्पताल भी | कोई भी अस्पताल |
| कागज़ी काम | ज़्यादातर अस्पताल डेस्क और TPA संभालते हैं | बिल, रिपोर्ट और डिस्चार्ज समरी आप जमा करते हैं |
| पहले से नकद | डिपॉज़िट और नॉन-पेएबल आइटम | पूरा बिल, रीइम्बर्समेंट तक |
| मुख्य जोखिम | डिस्चार्ज पर देरी, आंशिक मंज़ूरी | भुगतान के बाद क्लेम खारिज या कम होना |
2024 में क्या बदला
IRDAI के 2024 के हेल्थ इंश्योरेंस मास्टर सर्कुलर ने पहले के 55 सर्कुलर को एक साथ जोड़ा और साफ़ समय-सीमाएं तय कीं: बीमा कंपनियों को कैशलेस ऑथराइज़ेशन पर अनुरोध के एक घंटे के भीतर, और अस्पताल के अनुरोध पर अंतिम डिस्चार्ज ऑथराइज़ेशन तीन घंटे के भीतर फ़ैसला देना होता है। इससे ज़्यादा देरी होने पर अस्पताल का अतिरिक्त खर्च बीमा कंपनी उठाती है। पॉलिसीधारक को क्लेम के दस्तावेज़ जुटाने नहीं पड़ने चाहिए; यह काम बीमा कंपनी और अस्पताल के बीच होना चाहिए। नियामक के नियम IRDAI की वेबसाइट पर पढ़ें।
जनवरी 2024 में जनरल इंश्योरेंस काउंसिल ने कैशलेस एवरीवेयर शुरू किया, जिससे शर्तों के साथ गैर-नेटवर्क अस्पतालों में भी कैशलेस इलाज संभव हुआ। इसके लिए प्लान्ड भर्ती से कम से कम 48 घंटे पहले, या इमरजेंसी भर्ती के 48 घंटे के भीतर बीमा कंपनी को बताना होता है, और क्लेम पॉलिसी के तहत स्वीकार्य होना चाहिए।
कैशलेस क्लेम कैसे होता है
- जांचें कि अस्पताल नेटवर्क में है, या कैशलेस एवरीवेयर के तहत कैशलेस स्वीकार करता है।
- समय पर बीमा कंपनी या TPA को बताएं: प्लान्ड इलाज के लिए 48 घंटे पहले।
- अस्पताल का इंश्योरेंस डेस्क प्री-ऑथराइज़ेशन अनुरोध भेजता है।
- बीमा कंपनी शुरुआती रकम मंज़ूर करती है, जो स्टे के दौरान बढ़ाई जा सकती है।
- डिस्चार्ज पर अस्पताल अंतिम बिल भेजता है; बीमा कंपनी उसे मंज़ूर करती है।
- नॉन-पेएबल आइटम और सीमा से ऊपर की रकम आप चुकाते हैं।
रीइम्बर्समेंट क्लेम कैसे होता है
- पॉलिसी की समय-सीमा में बीमा कंपनी को भर्ती के बारे में बताएं।
- अस्पताल को भुगतान करें और मूल बिल, रसीदें, रिपोर्ट और डिस्चार्ज समरी लें।
- पॉलिसी की समय-सीमा में क्लेम फ़ॉर्म और दस्तावेज़ जमा करें।
- बीमा कंपनी आकलन करके स्वीकार्य रकम का भुगतान करती है।
फिर भी जेब से क्या जाता है
- रूम-रेंट से ज़्यादा: सीमा से ऊंचा रूम जुड़े चार्ज पर अनुपातिक कटौती करवा सकता है।
- नॉन-पेएबल आइटम: कई कंज़्यूमेबल्स और प्रशासनिक चार्ज।
- को-पेमेंट और डिडक्टिबल: अगर आपकी पॉलिसी में हैं।
- सब-लिमिट: कुछ इलाज या प्रोसीजर पर सीमा।
इसीलिए बीमा देने पर भी बिल पढ़ना ज़रूरी है। देखें: अस्पताल का बिल कैसे पढ़ें।
कौन सा चुनें?
कैशलेस देने वाले अस्पताल में प्लान्ड भर्ती के लिए कैशलेस आम तौर पर आसान है। रीइम्बर्समेंट तब समझ में आता है जब आप नेटवर्क से बाहर का अस्पताल चाहते हैं, या कागज़ी कारणों से कैशलेस नहीं मिला और इलाज अभी चाहिए। दोनों हालात में भर्ती से पहले पॉलिसी की सीमाएं जांचें, इसके लिए पढ़ें अस्पताल का एस्टीमेट कैसे पढ़ें।
कुछ गलत हो जाए तो
अस्पताल के इंश्योरेंस डेस्क से कारण लिखित में मांगें। बीमा कंपनी की ग्रीवेंस टीम तक बात ले जाएं। फिर भी संतुष्ट न हों तो इंश्योरेंस ओम्बड्समैन से संपर्क करें।
सामान्य जानकारी, यह वित्तीय या कानूनी सलाह नहीं है। क्या कवर है, यह आपकी पॉलिसी की शर्तें तय करती हैं।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
कैशलेस में बीमा कंपनी सीधे अस्पताल को भुगतान करती है। रीइम्बर्समेंट में आप अस्पताल को भुगतान करते हैं और क्लेम के आकलन के बाद बीमा कंपनी आपको लौटाती है।
IRDAI के 2024 नियमों के तहत बीमा कंपनियों को कैशलेस ऑथराइज़ेशन अनुरोध पर एक घंटे में फ़ैसला करना होता है।
अस्पताल के अनुरोध के तीन घंटे के भीतर बीमा कंपनी को अंतिम डिस्चार्ज ऑथराइज़ेशन देना होता है।
कैशलेस एवरीवेयर पहल के तहत, समय पर बीमा कंपनी को बताने और क्लेम स्वीकार्य होने पर, गैर-नेटवर्क अस्पतालों में भी कैशलेस मिल सकता है।
भर्ती से कम से कम 48 घंटे पहले। इमरजेंसी भर्ती में भर्ती के 48 घंटे के भीतर।
हमेशा नहीं। नॉन-पेएबल आइटम, रूम-रेंट से ज़्यादा रकम, को-पेमेंट और सब-लिमिट आपको चुकानी पड़ सकती है।
आम तौर पर क्लेम फ़ॉर्म, मूल बिल और रसीदें, जांच रिपोर्ट, प्रिस्क्रिप्शन और डिस्चार्ज समरी।
कारण लिखित में मांगें, बीमा कंपनी की ग्रीवेंस टीम में अपील करें, और ज़रूरत हो तो इंश्योरेंस ओम्बड्समैन के पास जाएं।
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